ЧЛЕНСЬКИЙ ВНЕСОК НА 2003 р.

__________ Поодиноке ($40)

__________ Родинне ($50)

__________ Пенціонери і студенти ($30)

__________ Прихильники ($100)

__________ Даток

__________ Сприятники ($1000)

__________ Ручителі ($2000)

__________ Захисники ($5000)

__________ Добродії ($10,000)

__________ Почесні добродії ($25,000)

---

Ім'я і прізвище

________________________________________________

Адреса

________________________________________________

Місто/Штат/зона

________________________________________________

Телефон

________________________________________________

Е-майл

________________________________________________

Підпис

________________________________________________

---

__________ Сума

__________ Номер чека
Чеки просимо виписувати на UIMA.
Число для відтягнення податку:
Tax exemption No. 23 718 6981

Дякуємо!